Wo immer unser Körper im Stehen, Sitzen oder Liegen eine Oberfläche berührt, entsteht durch unser Körpergewicht ein Druck auf diese Fläche, auf unsere Haut und das darunter liegende Gewebe.
Besonders stark wird dieser Druck an Knochenvorsprüngen wie zum Beispiel an Fersen und Knöcheln, Kreuz- und Sitzbein, Rücken und Schulterblättern. Haut und Gewebe werden zwischen der äußeren Fläche und den Knochen regelrecht zusammengequetscht.
In Abhängigkeit von der Höhe des Drucks werden die in Haut und Gewebe befindlichen Blutgefäße zusammengedrückt. Die Blutzirkulation wird unterbrochen. Haut- und Gewebezellen werden nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, Produkte aus dem Zellstoffwechsel nicht mehr ausreichend entsorgt.
Eigenbewegungen zur Druckentlastung
Gesunde, körperlich mehr oder weniger aktive Menschen verändern daher ständig, ganz unbewusst ihre Haltung im Stehen, ihre Liege- oder Sitzposition. Stehen wir lange auf einem Bein oder sitzen auf harten Stühlen und Bänken, verlagern wir unser Gewicht ganz automatisch von rechts nach links und umgekehrt. Nachts, im Liegen, drehen wir uns unbemerkt vier bis acht Mal pro Stunde von einer Seite auf die andere. Zwischen acht und vierzig Mal pro Stunde führen wir im Schlaf kleine Bewegungen aus.
Durch diese Änderungen unserer Position entlasten wir die vom Druck betroffene Körperstelle. Das Blut kann nach einer kurzen Erholungsphase wieder ungehindert zirkulieren. Haut- und Gewebezellen werden wieder ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, Zellstoffwechselprodukte entsorgt. Der Druck wirkt nun auf eine andere Körperstelle, der Wechsel aus Be- und Entlastung setzt sich ganz automatisch fort.
Fehlende Eigenbewegungen
Krankheiten und Behinderungen können, nicht nur aber ganz besonders im Alter unsere Fähigkeit zu eigenständigen Positionsänderungen mehr oder weniger stark herabsetzen. Geschwächte Menschen, die oft und lange liegen, viel Zeit sitzend im Roll- oder Pflegestuhl verbringen, wechseln ihre Liege- und Sitzposition nicht mehr im ausreichenden Maße eigenständig. Der Druck wirkt zu lange auf einzelnen Körperstellen.
Werden die Blutgefäße zu lange zusammen gedrückt, können die umliegenden Haut- und Gewebezellen den Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen, den fehlenden Austausch von Stoffwechselprodukten der Zellen nicht mehr tolerieren. Die Hautzellen und oft auch das darunter liegende Gewebe werden nachhaltig geschädigt oder sterben ab.
Ursachen für die Entstehung eines Dekubitus
Hauptursache für die Entstehung eines Dekubitus ist also die mangelnde oder gar fehlende Fähigkeit der Betroffenen, durch Eigenbewegungen und Positionsänderungen eine übermäßige Druckbelastung einzelner Körperstellen zu verhindern. Unabhängig davon, ob dieser Druck durch das eigene Körpergewicht oder verrutschte Laken und Bettwäsche, Krümel, Knöpfe oder Schläuche von Kathetern und Sonden unter dem Pflegebedürftigen hervorgerufen wird. Was ohne Krankheit und Behinderung meist unbewusst passierte, erfolgt jetzt nicht mehr in ausreichendem Maße:
- Der Betroffene ist aufgrund seiner Erkrankung oder körperlicher Schwäche nicht in der Lage, eigenständig eine Druckentlastung durch Bewegung vorzunehmen. Er spürt den Druck, kann aber nichts oder nicht genug dagegen tun.
- Bei bestimmten Krankheiten und Medikamenten kann es zu Störungen des Druckempfindens kommen. Der Betroffene spürt den Druck nicht, so dass er auch keine entlastende Bewegung vornimmt.
Ohne entsprechende pflegerische Maßnahmen, den richtigen Einsatz druckentlastende und -verteilender Hilfsmittel sowie Ihre Unterstützung kommt es in beiden Fällen sehr wahrscheinlich zu einer Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes.
Eine weitere wichtige Rolle spielen sogenannte Scherkräfte, die durch das Herunterrutschen im Bett oder Stuhl oder beim Ziehen eines Pflegebedürftigen über ein Bettlaken entstehen. Wenn sich die Haut gegen das darunter liegende Gewebe verschiebt, werden ebenfalls Blutgefäße zusammengedrückt.
Risikofaktoren für die Entstehung eines Dekubitus
Höhe und Dauer des Einwirkens von Druck und Scherkräften
In welchem Ausmaß Haut und Gewebe durch Druck und Scherkräfte geschädigt werden, hängt nicht nur von der Höhe des Drucks und der Scherkräfte sondern auch von der Dauer ihres Einwirkens auf eine Körperstelle ab.
Ist der Pflegebedürftige in Aktivität, Mobilität und/oder seinen Fähigkeiten zu druckentlastenden Eigenbewegungen stark eingeschränkt, wirkt der Druck zu lange auf diese Körperstelle. Mögliche Ursachen sind
- Erkrankungen des Bewegungsapparates, zum Beispiel Arthrosen,
- Stoffwechselkrankheiten, zum Beispiel fortschreitender Muskelabbau im Alter und Muskelabbau durch Mangelernährung (Sarkopenie), sowie
- Erkrankungen des Nervensystems, zum Beispiel Lähmungen.
Auch Schmerzen und die mit einer Erkrankung und/oder den Schmerzen verbundenen Medikamente können zu Bewegungseinschränkungen. Verordnete Bettruhe, die Gabe von Beruhigungsmitteln (Sedierungen) und Fixierungsmaßnahmen verhindern ausreichende Bewegungen.
Ist das sensorische Schmerzempfinden zum Beispiel durch eine verringerte oder unterbrochene Weiterleitung von Erregungen (z.B. bei Querschnittlähmung, Erkrankung des Nervensystems bei Diabetes) oder Medikamente gestört, können sich Dekubitus bilden, ohne dass sie der Betroffene bemerkt.
Bei gleichzeitigem Vorliegen weiterer Risikofaktoren kann bereits ein kurzzeitiges Einwirken von Druck und/oder Scherkräften zu Hautschädigungen führen. Die Dekubitus-Experten vom Deutschen Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege (DNQP) sehen die Gefahr in Abhängigkeit von der Konstitution und Disposition eines Pflegebedürftigen bereits bei 10 bis 20 Minuten.
Vorschäden der Haut
Ist die Haut des Pflegebedürftigen bereits durch einen vorherigen Dekubitus geschädigt, besteht ein höheres Risiko, dass sich erneut ein Dekubitus entwickelt. Einmal verloren gegangene Gewebeschichten, zum Beispiel Muskelgewebe und subkutanes Fettgewebe, werden durch sogenanntes „Ersatzgewebe“ ersetzt. Dieses zum Beispiel durch Granulation gebildete Gewebe schließt die Wunde. Es ist jedoch weniger belastbar als das Originalgewebe, verfügt über eine stark reduzierte Druckelastizität und ist anfälliger für Scherkräfte.
Andere Hautschädigungen, die zum Beispiel bei einer Inkontinenz durch Feuchtigkeit und ein Aufweichen der Haut (Mazeration) entstehen, sind kein Dekubitus. Sie begünstigen aber seine Entstehung. Die Haut wird durch sie anfälliger für das Einwirken von Druck und Scherkräften.
Geringe Toleranz von Haut und Gewebe für Unterversorgung
Die Toleranz der Haut und des Gewebes auf das Zusammendrücken der Blutgefäße ist bei jedem Menschen unterschiedlich. Beim Gesunden bleiben meist auch längere Phasen einmaliger Einwirkung von Druck und Scherkräften ohne weitreichende Konsequenzen.
Können Haut- und Gewebezellen Sauerstoff- und Nährstoffmangel sowie fehlende Entsorgung der Zellstoffwechselprodukte nicht so gut tolerieren, kommt es bereits bei niedrigerem Druck und kürzerer Einwirkzeit zu größeren Schädigungen. Eine Regeneration der Blutgefäße und damit auch der betroffenen Haut- und Gewebezellen dauert länger oder ist unter Umständen nicht mehr möglich.
Treten Druckbelastungen und Scherkräfte an den gleichen Körperstellen wiederholt auf, führt jedes weitere noch so kurze Einwirken auch von kleinen Drücken unbemerkt zu einem Sinken der Toleranz. Haut und Gewebe werden weniger widerstandsfähig, anfälliger für Schädigungen und Wunden.
Reduzierte Regenerationsfähigkeit der Haut
Im Alter aber auch durch den Einfluss einiger Medikamente lässt die Regenerationsfähigkeit der Haut auch ohne Einwirkung von Druck und Scherkräften nach.
Funktionsfähigkeit von Talg- und Schweißdrüsen, hauteigene Fettproduktion und Wasserspeicherungsvermögen der Haut nehmen ab. Elastische Fasern verlieren an Spannung, Bindegewebsfasern fehlt Stabilität. Hautzellen sterben schneller ab und wachsen langsamer nach. Die Haut wird im wahrsten Sinne des Wortes dünner und damit deutlich anfälliger für Druck und Scherkräfte. Wunden heilen weniger schnell.
Schlechte Durchblutung und Sauerstoffsättigung
Das Risiko für die Entstehung eines Druckgeschwürs steigt bei Instabilität des Herz-Kreislauf-Systems und verminderter Herzleistung. Bei erhöhtem Sauerstoffbedarf, erschwerter Atmung und subjektiv empfundener Atemnot wird der Oberkörper meist hoch gelagert. Das Dekubitusrisiko am Kreuzbein ist hoch.
Häufig betroffene Körperstellen
Besonders anfällig für die Entwicklung eines Dekubitus sind Haut und Gewebe an sogenannten Knochenvorsprüngen. Also dort, wo Knochen stärker als an anderen Körperstellen nach außen, zur Hautoberfläche hin in das Gewebe hinein ragen. Beim Liegenden sind das zum Beispiel
- in Rückenlage
- die Sitzbeine und das Kreuzbein am Gesäß,
- die Hüfte,
- der Rücken und die Schulterblätter,
- der Hinterkopf,
- die Ellenbogen sowie
- die Fersen und Fußknöchel
- in Bauchlage
- die Hüfte und der Beckengürtel,
- die Schulterknochen,
- die Rippen,
- die Knie und Zehen
- in Seitenlage
- die Hüfte und die Sitzbeine,
- die Schulterblätter,
- die Fußknöchel und
- die Ohren.
Dekubitus können aber auch an unerwarteten Stellen entstehen. Zum Beispiel bei der Verwendung von nicht richtig angepassten Thrombose- oder falsch ausgemessenen Kompressionsstrümpfen. Unter Umständen entwickelt sich selbst bei aktiven Menschen ein Druckgeschwür. Zum Beispiel, wenn bei einem Menschen mit amputiertem Bein durch eine falsch angepasste Prothese beim Gehen eine hohe Druckbelastung am Beinstumpf vorliegt.
Schädigungen von Haut und Gewebe
Die Schädigungen, die durch Druck und Scherkräfte entstehen können, reichen
- von kleinen oberflächlichen Rötungen der Oberhaut
- über Schädigungen der Lederhaut und des Unterhautfettgewebes
- bis hin zu tiefen, lebensgefährlichen Wunden unter Beteiligung der Muskeln, Sehnen und Knochen.
In Pflege und Medizin werden daher auf Basis der internationalen Dekubitusleitlinie der Dekubitus-Fachgesellschaften EPUAP, NPUAP und PPPIA vier, häufig als Grad bezeichnete Kategorien eines Dekubitus unterschieden:
Dekubitus Kategorie/Grad I
Nicht wegdrückbares Erythem: Die Haut ist äußerlich intakt, weist aber eine räumlich begrenzte Rötung, also einen „roten Fleck“ auf. Diese Rötung wird beim sogenannten Fingerdrucktest nicht blass, lässt sich nicht „wegdrücken“. Betroffen ist wie oben beschrieben oft die Haut über Knochenvorsprüngen wie Ferse und Knöchel, Kreuz- und Sitzbein, Rücken und Schulterblättern. Der gerötete Bereich kann spürbar härter oder weicher, wärmer oder kälter als das umliegende Gewebe sein. Schmerzen oder Juckreiz können auftreten.
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Dekubitus und Hautschädigungen, die durch Feuchtigkeit zum Beispiel bei Inkontinenz, hervorgerufen werden.
Dekubitus Kategorie/Grad II
Teilverlust der Haut: Teile der Haut sind bis in die unteren Hautschichten (Dermis/Lederhaut) hinein zerstört. Es zeigt sich eine flache, offene Wunde. Glänzend oder trocken. Mit einem roten bis rosafarbenen Wundbett. Ein Dekubitus Kategorie/Grad II kann auch als geschlossene, mit Flüssigkeit gefüllte oder offene bzw. angerissene Blase sichtbar werden. Bläuliche Verfärbungen weisen auf eine tiefere Gewebeschädigung und damit einen Dekubitus der Kategorie/des Grades III oder IV hin.
Wichtig ist hier die Unterscheidung zwischen Dekubitus und Gewebezerreißungen, verbands- oder pflasterbedingten Hautschädigungen, durch Inkontinenz verursachten Entzündungen (Dermatitis) und Hautaufweichungen (Mazerationen) sowie Hautschädigungen die durch äußere Einflüsse (Exkoriation), zum Beispiel Kratzen, entstehen.
Dekubitus Kategorie/Grad III
Vollständiger Verlust der Haut: Alle Hautschichten sind zerstört. Das Unterhautfettgewebe (subkutanes Fett) ist sichtbar oder durch einen dünnen Wundbelag bedeckt. Die Zerstörung der unteren Hautschichten kann in Bereiche hineinreichen, in denen die äußere Hautschicht noch intakt ist. Sogenannte „Wundtaschen“ und „Unterminierungen“ können entstehen. Knochen, Muskeln und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.
Dekubitus Kategorie/Grad IV
Vollständiger Gewebeverlust: Nicht nur alle Hautschichten sondern auch das Unterhautfettgewebe sind vollständig zerstört. Knochen, Sehnen oder Muskeln liegen frei, sind sichtbar oder durch einen dünnen Wundbelag direkt tastbar. Wundtaschen und Unterminierungen können entstehen.
Je nach Dicke der Haut und Vorhandensein von Unterhautfettgewebe sind Dekubitus der Kategorie/des Grades III und IV unterschiedlich tief. Dekubitus auf dem Nasenrücken, am Ohr, Hinterhaupt oder Knöchel zum Beispiel sind meist oberflächlich, da dort kein Unterhautfettgewebe vorhanden ist. An besonders dicken Bereichen, zum Beispiel am Gesäß, können sich hingegen sehr tiefe Dekubitus entwickeln.
Dekubitus unbekannter Tiefe
Nicht immer kann man einen Dekubitus einer der oben beschriebenen Kategorien eindeutig zuordnen. Bedecken gelbe, hellbraune, graue, grüne oder braune Wundbeläge und/oder Schorf das Wundbett, ist eine Bestimmung der Wundtiefe erst möglich, wenn Beläge und Schorf entfernt wurden und das eigentliche Wundbett sichtbar ist.
Was wiederum nicht immer zu empfehlen ist. Stabiler Schorf, trocken, festhaftend, ohne Rötung und Flüssigkeit, an der Ferse zum Beispiel, sollte nicht entfernt werden. Er schützt den Körper.
Von innen nach außen
Manche Dekubitus entstehen nicht von außen und setzen sich nach innen fort. Sie entstehen von innen, denn die Toleranz von Muskelgewebe gegenüber Sauerstoff- und Nährstoffmangel und fehlende Entsorgung der Stoffwechselprodukte ist in der Regel deutlich geringer als die der äußeren Haut. Das tatsächliche Ausmaß der Schädigungen ist von außen nicht oder erst sehr spät sichtbar.
Nicht klassifizierbare Dekubitus
Geschulte Pflegekräfte und Ärzte können das wahre Ausmaß eines Dekubitus durch Abtasten oder andere, spezielle Untersuchungsmaßnahmen abschätzen. Sie werden den Dekubitus dann wahrscheinlich nicht einer der oben aufgeführten Kategorien/Grade zuordnen, sondern ihn als sogenannte „nicht klassifizierbare Wunde“ bezeichnen. Nur so kann eine eventuelle Unterversorgung vermieden werden.
Heilung eines Dekubitus
Ist ein Dekubitus entstanden, bestehen Dank der Fortschritte in Pflege und Medizin gute Chancen auf eine Heilung. Vorausgesetzt Sie, die betreuenden Pflegekräfte und der behandelnde Arzt arbeiten Hand in Hand, schaffen gemeinsam mit geschulten Wundexperten, geeigneten Liegesystemen und Positionierungs-/Lagerungshilfen sowie einer ausreichenden Ernährung eine entsprechende Basis.
Der Heilungsverlauf kann sich dennoch bei tiefen, großen Dekubitus über einige Monate hinziehen und erfordert auch nach Abheilung besondere pflegerische Maßnahmen. Es ist daher sehr wichtig, dass Sie die Pflegekräfte bei Wechsel der Pflegeeinrichtung oder des ambulanten Pflegedienstes über einen in der Vergangenheit vorhandenen Dekubitus informieren.
Hat der Heilungsprozess eines tiefen Dekubitus begonnen, hat sich die Wunde gereinigt und ist eine beginnende Granulation erkennbar, kann die Wunde durch eine Operation schneller geschlossen werden. Sinn macht eine solche OP jedoch nur dann, wenn die pflegerischen Maßnahmen der Druckentlastung, der Vermeidung von Scherkräften sowie Förderung von Eigenbewegungen und Mobilität auch nach der Operation unmittelbar fortgesetzt werden.
In wenigen Ausnahmefällen, bei Pflegebedürftigen mit einem sehr schlechten Allgemeinzustand und/oder Erkrankungen in der Endphase des Lebens steht nicht die Vorbeugung oder Heilung eines Dekubitus sondern die Erhaltung der verbleibenden Lebensqualität im Vordergrund.
Hilfe zur Selbsthilfe
Nach Expertenschätzung entwickeln jährlich zirka 750.000 Menschen in Deutschland ein Druckgeschwür. In Kliniken, Pflegeheimen und der ambulanten Pflege. 95 % davon sind kein unabwendbares Schicksal sondern gelten als vermeidbar. Dass sie trotz umfangreichen Wissens über pflegerische Maßnahmen und den Einsatz entsprechender Hilfsmittel entstehen, hat verschiedene Gründe. Eine große Rolle spielt das Fehlen von unterstützender Kommunikation, Wissen und Zeit.
Wir wollen Ihnen als betroffene Pflegebedürftige, Angehörige und Bezugspersonen mit dieser Internetseite Informationen geben, die Sie bei der Vermeidung von Dekubitus unterstützen und Ihnen wenn erforderlich die Pflege Ihres Angehörigen mit Dekubitus erleichtern: