Wir gestalten.
Verträge, die wirken.
Die Krankenkasse sollte eine bedarfsgerechte, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Hilfsmitteln gegen Dekubitus sicherstellen – um Versicherte vor den schwerwiegenden physischen und psychischen Folgen zu bewahren und hohe Folgekosten zu vermeiden.
Allgemein formulierte vertragliche Anforderungen werden in der Praxis nicht eingehalten – das haben wir gesehen. Die Konsequenz: Leistungen müssen im Vertrag detailliert und prozessbezogen festgelegt und ihre Einhaltung kontrolliert werden.
Der Kostenträger ist im sensiblen Versorgungssegment „Hilfsmittel gegen Dekubitus“ gehalten, analog § 139 Abs. 2 SGB V „indikations- oder einsatzbezogene besondere Qualitätsanforderungen“ in den Verträgen festzulegen – um Versorgungsqualität, Präventions- und Therapieerfolge und damit Kostensenkungen zu erzielen.
Aus Sozialgesetzgebung, Hilfsmittelrichtlinien, Expertenstandards, Verordnungen und den beschriebenen Defiziten im Versorgungsverhalten leiten sich folgende vertragliche Anforderungen ab:
Grunderkrankungen erfassen. Fähigkeitsstörungen und ihre Auswirkung auf die Mobilität beurteilen. Pflegerische Umfeldbedingungen dokumentieren. Und daraus die bedarfsgerechten Hilfsmittel auswählen. Das setzt fundiertes pflegerisch-medizinisches Wissen voraus – Kenntnisse über Wirkprinzipien, Leistungseigenschaften und mögliche Nebenwirkungen von Hilfsmitteln gegen Dekubitus. Gleiches gilt für die notwendige Beratung nach § 127 Abs. 5 SGB V. Diese Leistung wird vom Sanitätsfachhandel überwiegend nicht erbracht.
Transparenz, Qualitätssicherung, Evaluation – alles beginnt mit der Dokumentation. Patientenstatus und Hilfsmittelbedarf gehören in einen geeigneten Erhebungsbogen, der mindestens alle Parameter enthält, die Einfluss auf die Produktauswahl haben. Das Ergebnis: eine Zusammenfassung der Bedarfsermittlung und eine Begründung für die Produktempfehlung, analog der Bedarfsdokumentation des GKV-Spitzenverbandes. Mit der Unterschrift der examinierten Pflegefachkraft und des Patienten bzw. der pflegenden Angehörigen ist die Beratung sowie die im Hilfsmittelverzeichnis geforderte Inaugenscheinnahme der Patientensituation vor Ort belegt.
Optimale Druckverteilung als einziges Auswahlkriterium? Reicht in komplexen pflegerischen Situationen nicht aus. Hilfsmittel zur Druckverteilung müssen ausgewählt werden nach:
Neben Dekubitusrisikofaktoren und präventiven Ressourcen zählen auch krankheits- und therapiespezifische Anforderungen. Gerade bei schwerwiegenden Grunderkrankungen muss das Hilfsmittel die spezifische Patienten-Compliance berücksichtigen – maximale Druckreduzierung, minimales Risiko schädigender Effekte oder zusätzlicher Belastungen.
Verändert sich das Krankheitsbild, die Fähigkeitsstörungen, die Mobilität, die Aktivität oder andere Einflussfaktoren – steigt das Dekubitusrisiko. Dann muss unverzüglich eine Versorgungsüberprüfung vor Ort erfolgen. Dekubitusprävention ist kein linearer Prozess mit sauber trennbaren Stufen, sondern eine sich wiederholende, teils parallel laufende Abfolge aus Assessment, Entscheidung, Durchführung und Evaluation. Der Leistungserbringer muss auf Anforderung des Kostenträgers oder der Pflegepersonen jederzeit Versorgungsüberprüfungen, weitere Beratung und Umversorgungen bei fehlender Compliance durchführen. Diese Nachbetreuungsleistungen gehören für die verschiedenen Fallsituationen fest in den Vertrag.
Fazit: Wer sich vertraglich zu fachlich fundierten Standards verpflichtet, erzielt nicht nur Präventions- und Therapieerfolge – sondern vermeidet Milliardenkosten, die durch unzureichende Beratung und Hilfsmittelversorgung entstehen.
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